Collège Catts Pressoir

FORMULAIRE D’INSCRIPTION

ANNÉE 2008 - 2009

A lire avant de remplir le formulaire :

1o) Tout dossier incomplet ne sera pas analysé par la Direction.

2o) L’inscription/L’admission sera automatiquement annulée si l’élève est renvoyé de son établissement actuel.

3o) Les frais d’inscription ne sont pas remboursables.

4o) Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie.

Inscription en classe de _____________                    Code (A remplir par le Secrétariat)________________

1.- Nom de Famille ____________________________   2.- Prénom(s) _______________________________________

3.-  Lieu de naissance ___________________________  4.-Date de Naissance _________________________________

5.- Sexe:    M       F         6.- Religion: ______________________   7.- Langue maternelle ___________________

8.- Compétences additionnelles: Sport___________________  Musique(Préciser l'instrument)_____________________

9.- Adresse: Rue: ___________________________________No ______ Zone: _______________________________

Tél: _______________________________  e-mail: _________________________@ _________________________

10.0 Nom du Père: ________________________________  10.1- Profession:_________________________________

10.2- Occupation actuelle: _________________________________________________________________________

e-mail: ___________________@____________________    ____________________@________________________

10.3- Tél: (Rés) ________________________ (Bur)___________________________ Cell: _____________________ 

10.4- Adresse: (Si différent du No 9)  Rue: ____________________________________________ No ______________

10.5.- Nom de la Mère: _____________________________ 10.6- Profession:_________________________________

10.7- Occupation actuelle: _________________________________________________________________________

e-mail.: ___________________@____________________    _____________________@______________________

10.8- Tél: (Rés) _________________________ (Bur)___________________________ Cell: ____________________

10.9- Adresse: (Si différent du No 9)  Rue: _____________________________________________ No ____________

11.- Etablissement scolaire actuel: _________________________________________11.1- En classe de: ___________

11.2- (Adresse de l'établissement)Ville: _________________________________ Pays: _________________________

12.- Visite chez un psychologue: Oui      Non    12.1- Si oui date de la première visite: _______________________

12.2- Objet de la visite: ___________________________________________________________________________

12.3- Date de la dernière visite: _____________________     12.4- Visites continues:   Oui              Non 

13.- Vaccins à jour:  Oui         Non 

14.- Usage de médicament(s) pour une longue période:   Oui           Non 

Si oui, le(s)quel(s): ________________________________________________________________________________

15.- Personne responsable (si différent des parents): _______________________________________________________

15.1- Lien de parenté: ___________________Profession:__________________________________________________

15.2- Occupation actuelle:____________________________e-mail.: _________________@_____________________

15.3- Tél: (Rés) ___________________________ (Bur)__________________________ Cell: ____________________

15.4- Adresse: Rue: ____________________________________Zone___________________________ No ________

Frais d’inscription NON-REMBOURSABLES: 1000 Gdes

Nous ferons de notre mieux pour vous satisfaire.

Port-au-Prince, le _________________2008

                                                                                                                               Signature de la Personne Responsable